A - Informations Personnelles En quelle anneé êtes-vous né(e) ? Quelle est votre sexe ? Homme Femme Quel est votre niveau de diplôme le plus haut ? Aucun diplôme Brevet/CAP/BEP Bac DEUG/BTS/DUT/DEUTS Bac + 3 Master ou plus Quel est votre situation professsionnelle actuelle ? Travail à temps plein Travail à temps partiel Indépendant(e) Étudiant(e) Sans activité Retraité(e) Quel est votre situation familiale actuelle ? Célibataire En couple sans enfants En couple avec enfants Parent seul/Famille monoparentale Êtes-vous actuellement parent vivant au foyer ? Oui Non Actuellement, vivez-vous... Seul(e) Avec votre conjoint(e)/partenaire En colocation/partage avec d'autres personnes Avec votre famille (enfants, parents) Quel type de logement occupez-vous actuellement ? Appartement Maison individuelle Colocation Résidence étudiante/foyer Autre
B - Le sommeil au quotidien En moyenne, combien d'heures dormez-vous par nuit ? Moins de 5h 5-6h 6-7h 7-8h Plus de 8h Globalement, comment qualifieriez-vous la qualité de votre sommeil ? Très satisfaisant Plutôt satisfaisant Peu satisfaisant Pas du tout satisfaisant
C - Manifestation des troubles de l'insomnie Présentez-vous actuellement un problème de santé pouvant impacter votre sommeil ? Trouble de sommeil diagnostiqué Problème médicale chronique Problème psychologique (dépression, anxiété...) Non Au cours des trois mois, à quelle fréquence les situations suivantes vous sont-elles arrivées ? Difficultés à vous endormir Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent Réveils nocturnes répetés Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent Réveil trop précoce sans possibilité de se rendormir Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent Au cours de 4 dernières semaines, avez-vous ressenti une fatigue importante le matin ? Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent Au cours des trois derniers mois, avez-vous utilisez des somnifères ou autres aides pour dormir ? Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent Votre sommeil pertube-t-il vos activités quotidiennes ou votre concentration ? Pas du tout Un peu Fortement Très fortement
D - Rythmes, modes de vie et contraintes sociales Votre rythme de vie (travail, études, obligations personelles) vous semble-t-il compatible avec un sommeil de qualité ? Tout à fait Plutôt Peu Pas du tout Vous sentez-vous en sécurité dans votre situation professionnelles actuelle ? Très en sécurité Plotôt en sécurité Peu en sécurité Très peu en sécurité Dans votre vie quotidienne, trouvez-vous que vous êtes souvent confronté(e) à des situations de stress ? Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent Pensez-vous que le stress influence votre sommeil ? Pas du tout Un peu Fortement Très fortement Votre situation professionnelle est-elle source de stress ? Pas vraiment Parfois Très souvent Votre activité principale implique-t-elle des horaires souvent irréguliers ou décalés ? Oui Non Votre activité princiale implique-t-elle de travailler la nuit ? Oui Non Votre logement présent-t-il des nuisances (bruit, lumière, inconfort thermique) ? Oui Non Si oui, ces nuisances impactent-t-elles votre sommeil ? Oui Non Non-concerné(e) Disposez-vous d'une chambre individuelle calme ? Oui Non Lequel des aspects de la vie suivants selon vous influencent votre sommeil le plus en ce moment ? Études Vie personnelle/familiale Travail Situation de logement Au cours des trois derniers mois, à quelle fréquence consommez-vous du café ou des boissons énergisantes après 17h ? Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent Lorsque vous consommez du café ou des boissons énergisantes après 17h, pour quelles raisons le faites-vous principalement ? Raisons professionnelles Raisons académiques Raisons personnelles Autre Utilisez-vous une téléphone, une tablette, un ordinateur, ou regardez-vous la télévision dans l'heure précédant votre coucher ? Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent Pratiquez-vous une activité physique sportive le soir (après 19h) ? Jamais Rarement Parfois Souvent Très souvent Parmi les éléments suivants, lesquel pensez-vous pourraient le plus améliorer votre sommeil ? (Cochez votre premier choix) Une charge de travail réduite Moins de stress Un environnement plus calme Moins de responsabilités familiales Une meilleure organisation temporelle Je ne sais pas Autre ? Parmi les éléments suivants, lesquel pensez-vous pourraient le plus améliorer votre sommeil ? (Cochez votre deuxième choix) Une charge de travail réduite Moins de stress Un environnement plus calme Moins de responsabilités familiales Une meilleure organisation temporelle Je ne sais pas
