Informations De quel sexe êtes-vous ? Femme Homme Quel âge avez vous ? Combien d'enfant(s) avez-vous ? Quelle est votre situation familiale ? célibataire marié/couple veuf/veuve divorcé/séparé Avez-vous déja eu une activité professionnelle ? oui non Si oui précisez nous uniquement votre/vos ancien(s) métier(s) .
Contacts familiaux Avez-vous des contacts avec les membres de votre famille (enfants, petits-enfants, proches) ? Oui Parfois Jamais Qui sont les personnes de votre famille avec qui vous échangez le plus souvent ? Enfants Petits-enfants Frères/Sœurs Autre proche : À quelle fréquence voyez-vous vos proches ? Très souvent Assez souvent Rarement Jamais La vieillesse a-t-elle renforcé votre besoin de contact avec votre famille ? Oui Non Je ne sais pas
Qualité des relations familiales Comment décririez-vous aujourd'hui vos relations avec votre famille ? Très bonne Bonne Plutôt compliquée Difficile Que vous apportent les échanges avec votre famille ? Avez-vous le sentiment d'être suffisamment écouté(e) et respecté(e) dans votre famille ? Oui Non Parfois Avez-vous le sentiment que votre avis est pris en compte lors des décisions familiales importantes ? Oui Non Parfois
Évolution des relations Selon vous, vos relations familiales ont-elles changé avec l'avancée en âge ? Oui Non Si oui, pouvez-vous nous expliquer de quelle manière ces relations ont évolué ? Estimez-vous que le vieillissement rapproche ou éloigne les membres de la famille ? Rapproche Éloigne Cela dépend
Rôle et place au sein de la famille Le vieillissement a-t-il modifié la place que vous occupez au sein de votre famille ? Oui Non Un peu Comment vivez-vous ces éventuels changements de rôle ou de place dans la famille ?
Soutien familial Vous sentez-vous soutenu(e) par votre famille au quotidien ? Oui Non En partie Quelle principale forme de soutien recevez-vous de votre famille ? -- Choisir une option -- Présence Aide matérielle Écoute Accompagnement Autre Avez-vous le sentiment d'être parfois une charge pour votre famille ? Oui Non Parfois Pouvez-vous expliquer ce que ce sentiment vous fait ressentir ?
Difficultés Rencontrez-vous des difficultés particulières dans vos relations familiales aujourd'hui ? Oui Non Si oui, quelles sont ces difficultés selon vous ?
Communication Par quel moyen communiquez-vous le plus souvent avec vos proches ? messages appels mails visio visites
Expériences Pouvez-vous donner un exemple d'un moment positif vécu avec votre famille ces dernières années ?
Attentes, amélioration et témoignage Souhaitez-vous ajouter un témoignage, un souvenir ou un message concernant votre famille ?